6:160-E2 Student Home Language Survey – Spanish Version

This form must be completed for each student entering the District for the first time. Students who indicate the use of a language other than English may be assessed as to English proficiency. Answers to this survey are useful in determining whether to administer further tests. Estimado Padre/Tutor:

La Ley Federal NCLB-Título III y el Código Escolar de Illinois requieren que cada distrito escolar administre una Encuesta Sobre el Idioma en el Hogar a todos los estudiantes que ingresan a las escuelas del distrito por primera vez. Esta información se utiliza para reportar al estado el número de estudiantes cuyos familiares hablan un idioma distinto al inglés. También ayuda a identificar la necesidad de servicios de enseñanza del inglés en las escuelas. Agradecemos su cooperación para ayudarnos a cumplir éste importante requisito legal.

Nombre del alumno_______________________________________ Grado___________ Escuela__________________________ Fecha de nacimiento_____________ Sexo_______

País de nacimiento _______________ Teléfono particular_______________________

1. ¿Habla alguien en su casa algún idioma que no sea inglés? SÍ NO

Si su respuesta es afirmativa, ¿cuál idioma? ________________________________

2. ¿Habla éste estudiante otro idioma que no sea inglés? SÍ NO

Nota: Los idiomas extranjeros aprendidos en la escuela no cuentan.

Si su respuesta es afirmativa, ¿cuál idioma? ________________________________

__________________________________________ ________________

Firma del Padre/Tutor                                                    Fecha

**** Si las respuestas a las preguntas #1 y #2 es NO, no es necesario continuar. **** **** Si respondió que sí a la pregunta #1 o #2, complete el resto de éste documento. ****

3. Acerca del idioma distinto al inglés que habla éste estudiante:

¿El estudiante sabe leer en ese idioma? SÍ NO

¿El estudiante sabe escribir en ese idioma? SÍ NO

¿Alguna vez le enseñaron a éste estudiante, en la escuela, en ese idioma? SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, ¿en qué grado(s)? ___________ ¿en dónde? ________________

4. ¿Este estudiante ……

…entiende inglés? SÍ NO … habla inglés? SÍ NO

…lee en inglés? SÍ NO … escribe en inglés? SÍ NO

5. ¿Cuál idioma habla éste estudiante con mayor frecuencia con sus padres? ______________________

6. ¿Cuál idioma habla éste estudiante con mayor frecuencia con sus amigos? _____________________

7. ¿Dónde asistió a la escuela éste estudiante el año pasado? ___________________________________

8. ¿Alguna vez recibió éste estudiante ayuda o apoyo adicional para ayudarlo a aprender inglés? SÍ NO

9. Si habla Ud. otro idioma que no sea inglés, ¿estaría dispuesto a traducir de vez en cuando en la escuela si la necesidad se presentara?     SÍ NO

Date Approved: April 10, 2007