4:170-AP1, E1, Accident or Injury Form

The supervisory staff member must complete this form for submission to the Superintendent whenever any person is injured on District property or at a District-sponsored event.

Name of injured person                                                                                                                              

Date of Birth                                                                   Telephone                                                            

Address                                   _                                                     __                                                              

Class, activity, or event                _                                                                                                               

Accident location                _                                                                                                                         

Accident date                                                               Time of accident         _                                          

How did the accident occur? (Describe sequence of events)                                                                



Emergency contact notified?    Yes    No   If no, explain why:                                                                


If yes, provide the following:

Contact name                                                                     Relationship                                                     

Time and method of contact                                               By whom                                                        

Witnesses Information

Name Address Telephone

First aid administered?    Yes    No

If yes, describe first aid administered and by whom:                                                                               



Supervisor (please print)


Signature                                                                                              Date


Date Adopted:  October 25, 2022